「白衣を着ない医者」の私が治療のことをお話しするのにはワケがあります。
　前回、日本人の血圧水準は長期にわたって低下し続けているという疫学研究のお話をしました。その原因については一筋縄ではなくて、単純で明快な説明ができないままだとも言いました。ところが、第一線の地域医療を担当している一般臨床医（ふつうの開業医のことです）が、日常診療で治療対象にしている高血圧患者の方も減少しているのでしょうか。この疑問を解く鍵が「高血圧治療ガイドライン２００４」にあります。

もともと１９９０年に当時の厚生省／日本医師会が作成した「高血圧診療のてびき」がありましたが、専門学会である日本高血圧学会（ＪＨＳ）が、１０年後の２０００年に新たに「高血圧治療ガイドライン」（略称「ＪＨＳ２０００」）を作成しました。さらにこれを現職の錚々たる大学教授１７名で構成される「ガイドライン作成委員会」（委員長・猿田享男慶応義塾大学内科教授）を立ち上げて、文字通り学会の総力を挙げて、日本における現時点での標準的な治療指針として４年ぶりに改訂したのが「高血圧治療ガイドライン２００４」（「ＪＨＳ２００４」）です。

猿田委員長は、このガイドライン作成にあたっての留意点として次の４点を上げています　　（序文）。
　　�@      日本人特有の心血管病にも重点をおくこと
　　�A      日本人に適した非薬物療法および降圧療法を考慮すること
　　�B      血圧の日内変動を十分に考慮し、家庭血圧の応用にも配慮して治療すること
　　�C      治療が長期にわたることから医療経済にも配慮したこと

　そのために日本人を対象にした高血圧関連論文をできるだけ参考にしたと言います。たしかに「ＪＨＳ２００４」の巻末に掲載されている参考学術論文は、実に５０９編にも及んでいるのです。

　日常診療の質や客観性の向上のために、「科学的根拠に基づく医療ＥＢＭ」が重要なことは言うまでもありません。その実践のためにガイドラインが必要なのですから、委員長のお考えには医療側も患者側も諸手を挙げて賛成であることに違いないのですが、実際には高血圧学会の藤田敏郎理事長も率直に述べているように、もっとも大事な降圧剤の治療効果についての「大規模臨床試験」はわが国ではいまだ少なく、主として欧米で実施された試験結果に頼らざるを得ないことが大きな弱点となっていることをはじめに指摘しておきます。

　それでは「ＪＨＳ２００４」の特徴や改訂ポイントを概観することにしましょう。と言っても全部でＡ４版１３１ページからなる専門的原著を僅かな字数で要約することに無理があるのですが、原著の各章ごとに「まとめ」が記載されていますので、それを参照しながらお話をすすめることにします。

　まずＪＨＳ２００４では、血圧値の分類について、血圧値そのものが連続性分布を示すことから、高血圧の定義は「人為的」なものであることを認めたうえで、ガイドラインの改訂のたびに定義と分類が異なるようでは臨床現場に無用の混乱を招く恐れがあるとして、ＪＨＳ２０００の定義と分類を変更することなくそのまま踏襲しています（次表ご参照）。

　また高血圧患者の予後評価のためのリスクの層別化についても、血圧以外の危険因子（喫煙、高コレステロール血症などの脂質代謝異常、肥満、尿中微量アルブミン、高齢、若年発症の心血管病の家族歴など）、高血圧性臓器障害や心血管病の有無を評価したうえで、次の３群に層別化しているのは前回とほぼ同様です。


　　　　　　　　　　　　　　　高血圧患者のリスクの層別化

１）  治療目標はより厳重な血圧降下

　上表に掲げた高リスク群は直ちに降圧剤治療に入ることは当然ですが、このような患者は絶対数が少なくなっていますので、もっと大勢おられるはずのより軽症の方々への治療計画をより厳重にしたのです。

２）  ２４時間にわたる降圧の重要性を強調

　外来では発見が難しい「逆白衣高血圧（仮面高血圧）」と「早朝高血圧」は、脳心血管イベントを発症させるリスクが高いことが明らかになり、２４時間にわたる降圧の重要性が強調されました。そのために長時間作用薬や、朝と就寝前の分割服用、アルファー遮断薬、交感神経抑制剤の使用が推奨されています。

３）  生活習慣修正の重要性を強調

　生活習慣の修正項目のうち、食塩制限が６ｇ／日未満（←７ｇ／日以下）と制限がより強化されました。また修正項目として野菜・果物の積極的摂取を追加、適正体重の算出方法の変更など、生活習慣の重要性が強調されました。

４） 降圧剤の選択と併用療法

　合併症がない場合の第一次薬として処方する「主要降圧剤」を、Ｃａ拮抗薬、アンジオテンシン�U受容体拮抗薬（ＡＲＢ）、ＡＣＥ阻害剤、利尿薬、ベータ遮断薬、アルファー遮断薬の６剤とし、患者の病態にもっとも適した薬剤を選択することは変更しなかったが、より厳重な降圧を達成するために、Ｃａ拮抗薬、レニン・アンジオテンシン系抑制薬（ＡＲＢ、ＡＣＥ阻害剤）などを中心とする併用療法が推奨されました。また利尿薬を含まない２剤の併用で降圧が不十分な場合には、利尿薬を追加することが明記されました。

　もうお分かり頂けたと思いますが、日本人全体としては血圧水準の低下傾向がつづいている現在、高血圧治療の必要な対象患者数を何とか現状維持させようと、専門学会が努力して作成したガイドラインが「ＪＨＳ２００４」ではないかと勘ぐられても仕方がない節もあるのです。

一方他人事ではなく、すでに高血圧と診断されて、かかりつけ医をお持ちで長年にわたり降圧剤の治療を経験なさっている方にとって、大変感心の高いガイドラインではないかとも思います。まずはご自分の血圧分類やリスクの程度がどれに属しているかをお確かめください。

しかし下手な解説で誤解を招いては申し訳ないことになります。幸いこのＨＰをご覧頂いている方々は、ネット検索によって全文は無理でも、容易に「高血圧治療ガイドライン２００４」の概要を読むことが可能です。またご自分が処方されている降圧剤の中味についての知識も得られるはずです。これまでの良好な医師・患者関係を維持しながら、「賢い患者」になるためにも、ぜひネット検索してご一読されることをお勧めします。

＜参考文献＞